第一章 總則

　　第一條 為健全雄安新區醫療保障制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《河北雄安新區條例》等有關法律法規，結合新區實際，制定本辦法。

　　第二條 堅持以人民健康為中心，著眼建設北京非首都功能疏解集中承載地，遵循政策制定與新區規劃綱要相銜接、權利與義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應原則，構建覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系。

　　第三條 新區作為獨立醫保統籌地區，建立統一的職工基本醫療保險和生育保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，實行新區統籌。

　　第四條 本辦法適用于新區統籌區域內所有用人單位、職工、定點醫療機構、定點零售藥店等。

　　第五條 新區管委會及縣級人民政府應當將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，加強對職工醫保工作的組織和經費保障。鄉鎮級人民政府應當按規定做好職工醫保相關工作。

　　新區醫療保障行政部門（以下簡稱“醫保行政部門”）主管新區職工醫保工作，指導縣級醫保行政部門做好本行政區域內的職工醫保管理工作。各級醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）負責具體經辦服務工作。

　　財政、稅務、人力資源社會保障、衛生健康、民政、發展改革、市場監管、公安、審計、退役軍人等部門，在各自職責范圍內，協同做好職工醫保服務和監督管理工作。

　　第六條 新區職工醫保基金的籌集和使用應當堅持收支平衡、略有結余的原則，保障基金安全可持續運行。

　　建立職工醫保基金缺口分擔機制，新區管委會和縣級人民政府在職工醫保基金出現支付不足時，給予補貼。

第二章 參保繳費

　　第七條 新區統籌區域內的企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（以下統稱“用人單位”）和職工，應當參加新區職工醫保。

　　第八條 新區無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”），可以參加新區職工醫保。

　　第九條 職工醫保基金由下列各項構成：

　　（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險費；

　　（二）基本醫療保險費的利息和滯納金；

　　（三）依法納入的其他資金。

　　第十條 用人單位應當按規定及時辦理參保、變更、注銷等手續，并按時足額繳納基本醫療保險費，在職職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位按月代扣代繳。

　　靈活就業人員可自行向稅務部門申報繳納基本醫療保險費。

　　第十一條 在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，按2%的比例繳納基本醫療保險費。本人上年度月平均工資超過同期北京市職工醫保月繳費基數上限的，超過部分不計入繳費基數；低于新區全口徑城鎮單位就業人員上年度月平均工資的，以新區全口徑城鎮單位就業人員上年度月平均工資核定繳費基數。

　　第十二條 用人單位以上年度職工工資總額作為繳費基數，按7.8%的比例（其中生育保險繳費比例為0.8%）繳納基本醫療保險費，其中國家機關、事業單位按7.4%的比例（其中生育保險繳費比例為0.4%）繳納基本醫療保險費。

　　第十三條 在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

　　退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為每月60元。

　　第十四條 靈活就業人員以新區全口徑城鎮單位就業人員上年度月平均工資作為繳費基數，按7%的比例繳納基本醫療保險費，不設立個人賬戶。

　　第十五條 失業人員在領取失業保險金期間，參加職工醫保，以新區全口徑城鎮單位就業人員上年度月平均工資作為繳費基數，按9.4%的比例繳納基本醫療保險費，從失業保險基金中支付，設立個人賬戶。

　　第十六條 職工醫保繳費比例根據新區經濟社會發展水平、基金運行情況等進行動態調整。

　　第十七條 職工醫保累計繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指實施基本醫療保險制度前，符合國家規定的工齡或者工作年限。實際繳費年限是指基本醫療保險制度實施后的參保繳費年限。

　　第十八條 職工到達法定退休年齡，累計繳費年限男滿30年、女滿25年，辦理醫保在職轉退休手續后，不再繳納基本醫療保險費。職工在新區統籌區域外的繳費年限累計計算，繳費年限未達到新區規定的，可以選擇一次性補繳年限不足的基本醫療保險費或者繼續繳納至規定年限。

第三章 醫療保險待遇

　　第十九條 用人單位及其職工、靈活就業人員自辦理參保繳費手續次月起，按規定享受職工醫保待遇。

　　領取失業保險金的失業人員自辦理職工醫保參保繳費手續當月起，按規定享受職工醫保待遇。

　　符合國家規定辦理退休手續且達到職工醫保繳費年限規定的職工，自辦理醫保在職轉退休手續次月起，按規定享受職工醫保退休人員待遇；在未辦理醫保在職轉退休手續期間，享受在職職工醫保待遇。到達法定退休年齡，暫不辦理退休手續、延長工作年限的職工，享受在職職工醫保待遇。

　　第二十條 用人單位及其職工、靈活就業人員中斷繳費3個月（含）以內的，可以按規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規定享受職工醫保待遇，中斷期間的職工醫保待遇可以按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，在足額補繳基本醫療保險費后，從補繳次月起享受職工醫保待遇，中斷期間發生的醫療費用，職工醫保基金不予支付。

　　已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和城鄉居民基本醫療保險間切換參保關系，且中斷繳費3個月（含）以內的，可以按規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，在足額補繳基本醫療保險費后，從補繳次月起享受待遇，中斷期間發生的醫療費用，職工醫保基金不予支付。

　　第二十一條 符合新區規定的基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍的醫療費用，按規定從職工醫保基金中支付。

　　第二十二條 職工醫保基金按規定支付政策范圍內的醫療費用。起付標準以下的醫療費用由個人支付；起付標準以上的醫療費用,由職工醫保基金和個人按比例分擔。職工醫保基金按比例支付的最高數額不超過統籌基金最高支付限額。

　　第二十三條 在一個自然年度內，職工發生的政策范圍內的門（急）診醫療費用按以下規定支付：

　　在職職工起付標準為900元，退休人員起付標準為650元。二級及以下定點醫療機構支付比例為80%，三級定點醫療機構支付比例為60%。統籌基金最高支付限額為1萬元。

　　第二十四條 建立門診慢性病、特殊病保障制度。具體辦法另行制定。

　　第二十五條 在一個自然年度內，職工發生的政策范圍內的住院醫療費用按以下規定支付：

　　（一）起付標準

　　首次住院的，在三級定點醫療機構為1300元，二級定點醫療機構為600元，一級及以下定點醫療機構為300元。第二次及以上住院的，在各級定點醫療機構的起付標準按首次住院起付標準的50%確定。

　　（二）支付比例

　　起付標準至10萬元（含）的醫療費用，三級定點醫療機構在職職工支付比例為85%，退休人員為91%；二級定點醫療機構在職職工支付比例為90%，退休人員為94%；一級及以下定點醫療機構在職職工支付比例為93%，退休人員為96%。

　　超過10萬元的醫療費用，各級定點醫療機構在職職工支付比例為90%，退休人員為94%。

　　第二十六條 職工在定點醫療機構發生的政策范圍內的日間手術醫療費用納入醫保支付，待遇參照住院標準執行。

　　第二十七條 在一個自然年度內，政策范圍內的門（急）診、門診慢性病、門診特殊病、住院等醫療費用，職工醫保統籌基金累計最高支付限額合計為65萬元。

　　第二十八條 個人賬戶的使用范圍：

　　（一）職工在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；

　　（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

　　（三）用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費；

　　（四）國家和省規定的應予支付的其他費用。

　　第二十九條 職工醫保基金不予支付下列費用：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

　　（六）國家和省規定的不予支付的其他費用。

第四章 生育保險待遇

　　第三十條 用人單位按時足額繳納基本醫療保險費的，其職工享受生育保險待遇，所需資金從職工醫保基金中支付。

　　生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

　　第三十一條 用人單位參保女職工分娩前，連續繳費滿3個月（不含補繳）及以上的，享受生育醫療費待遇。具體包括：

　　（一）生育的醫療費用；

　　（二）計劃生育的醫療費用；

　　（三）國家和省規定的其他項目費用。

　　第三十二條 用人單位參保女職工分娩前，連續繳費滿12個月及以上的，生育后可享受生育津貼待遇。連續繳費不滿12個月或中斷繳費3個月以內生育的，補繳后可享受生育津貼待遇。國家機關、事業單位職工不享受生育津貼。

　　第三十三條 用人單位參保女職工有下列情形之一的，可以按照國家規定享受生育津貼：

　　（一）女職工生育享受產假；

　　（二）享受計劃生育手術休假；

　　（三）法律、法規規定的其他情形。

　　第三十四條 生育醫療費支付范圍及標準、生育津貼計發辦法等具體政策另行制定。

　　第三十五條 靈活就業人員和領取失業保險金的失業人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。

第五章 經辦管理和醫藥服務

　　第三十六條 健全醫保經辦管理服務體系，按照“最多跑一次”、服務“掌上辦”“網上辦”和“跨省通辦”等工作要求，推進醫保經辦管理服務下沉和數字化轉型，推廣醫保電子憑證，為用人單位和職工提供人性化、法治化、標準化、信息化醫保經辦管理服務。

　　第三十七條 按照國家和省有關規定執行住院和門診費用跨省異地就醫直接結算以及省內就醫無異地政策。直接結算時，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。健全異地就醫業務協同管理和監督檢查工作機制。

　　第三十八條 職工跨統籌地區就業的，按照國家和省基本醫療保險關系轉移接續有關規定執行。

　　第三十九條 實行定點醫藥機構協議管理。醫保經辦機構應當按照協議約定對定點醫藥機構進行管理和考核。定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，執行醫保支付、價格和集中采購等政策，合理使用職工醫保基金。

　　第四十條 醫保經辦機構和定點醫藥機構應當按照協議約定的內容履行各自權責，任何一方違反服務協議，均應承擔違約責任，并按照協議約定進行處理。

　　第四十一條 醫保行政部門和醫保經辦機構應當按照規定權限做好藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付標準和收費政策的組織制定和實施工作，建立醫療服務項目價格動態調整機制及醫藥服務價格監測與信息發布制度。

　　第四十二條 職工在定點醫藥機構發生的醫藥費用，應當由職工醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算；應由個人負擔的部分，由個人與定點醫藥機構結算。

　　第四十三條 深化醫保支付方式改革，健全醫保部門與定點醫療機構之間協商談判機制，實行按病種分值付費（DIP），完善按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式醫保支付方式，提高職工醫保基金使用效率。

　　第四十四條 按照國家和省有關規定制定醫保支持中醫藥傳承創新發展的政策措施，完善適合中醫藥特點的支付政策，支持中醫醫藥機構參與基本醫療保險定點服務。

第六章 基金使用和監督管理

　　第四十五條 職工醫保基金執行國家統一的基金預決算管理制度、基金財務制度、會計制度和審計制度。職工醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占挪用。

　　醫保經辦機構應當建立內控制度，做好職工醫保基金會計核算和財務統計分析等工作。

　　第四十六條 建立職工醫保風險儲備金和風險調劑金。

　　第四十七條 新區管委會及縣級人民政府應當依法加強對職工醫保基金使用監督管理工作的領導，加強基金使用監督管理能力建設，提供人員和經費等保障。

　　第四十八條 醫保行政部門應當制定和完善職工醫保基金使用監督管理相關規定，健全基金使用監督管理機制，規范監管權限、程序、處罰標準等。

　　第四十九條 醫保行政部門和醫保經辦機構應當會同衛生健康、市場監管、公安、審計等部門開展聯合監督檢查。引入第三方機構和專業人員，加強大數據實時動態智能監控，強化社會監督，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護基金安全。

　　第五十條 醫保行政部門應當建立舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照規定給予舉報人獎勵。

第七章 附則

　　第五十一條 醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員，用人單位和職工等違反本辦法規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規已有法律責任處罰規定執行。

　　第五十二條 除國家另有規定外，依法獲得《外國人就業證》《外國專家證》等就業證件和外國人居留證件，并在新區合法就業的外國人，應當按照本辦法參加職工醫保，享受職工醫保待遇。

　　在新區合法就業或者持公安部門簽發的港澳臺居民居住證的港、澳、臺同胞參照前款規定執行。

　　第五十三條 因突發公共衛生事件和自然災害等因素造成的醫療費用，以及特定群體、特定疾病的醫藥費豁免政策按照國家和省有關規定執行。

　　第五十四條 本辦法具體解釋工作由新區公共服務局承擔。

　　第五十五條 本辦法自2023年7月1日起施行。

?????? 附件：河北雄安新區職工補充醫療保險實施辦法（試行）

　　相關政策解讀：雄安發布實施辦法！事關職工基本醫療保險和生育保險